ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ - พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาลกรุงเทพราชสีมา ทำการตรวจสอบรักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีมสุขภาพของโรงพยาบาล ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิผู้ป่วย และ ข้อกำหนดความเป็นส่วนตัว เป็นอย่างดีแล้ว
     I agree to allow doctors, nurses, staff and/or any personnel of Bangkok Hospital Ratchasima medical team to provide treatments and perform any proceedings in accordance with medical professional and release my medical information to relevant medical teams if necessary. I have read and understood Patient Rights and Patient Confidentiality thoroughly.